Infektion contra Schwangerschaft

Inhalt

1. Ungewollte Kinderlosigkeit durch Chlamydia trachomatis-Infektionen

2. Vorsorge in der Schwangerschaft bietet Schutz für Mutter und Kind

Ungewollte Kinderlosigkeit durch Chlamydia trachomatis-Infektionen Erkenntnisse, Diagnostik und Therapie

Kinderlosigkeit

• Jede 7. Ehe bleibt heutzutage ungewollt kinderlos. Die Ursachen hierfür können sowohl beim Mann als auch bei der Frau liegen.

Fruchtbarkeitsstörungen

• Häufig werden Fruchtbarkeitsstörungen (Fertilitätsstörungen) erst im Laufe des Lebens erworben.

  Die erworbene Unfruchtbarkeit (Sterilität) hat verschiedene Ursachen:

  • hormonelle Störungen bei der Frau und/oder beim Mann, so daß die Eizelle (Ovum) und die Samenzelle (Spermium) nicht befruchtungsfähig werden.

  • mechanische Störungen bei der Frau und/oder beim Mann, so daß Eizelle und Samenzelle nicht verschmelzen können.

Infektionen mit Chlamydia trachomatis

• Mechanische Störungen treten in Folge von Infektionen im Genitaltrakt auf.

  In diesem Zusammenhang spielt Chlamydia trachomatis,ein sehr kleines Bakterium, eine wichtige Rolle.

Erregerübertragung

• Chlamydia trachomatis wird während des Geschlechtsverkehrs übertragen.

  Chlamydia trachomatis zählt zu den am häufigsten sexuell übertragenen Erregern.

Infektionsausbreitung

• Chlamydia trachomatis dringt zunächst in die Schleimhautzellen des Gebär-mutterhalses (Zervix) ein und vermehrt sich hier.

  Die körpereigene Abwehr ist nur in seltenen Fällen in der Lage, diesen Erreger zu vernichten.

  Da die Infektion andererseits kaum von Krankheitsanzeichen (Symptomen) be-gleitet wird, bleibt sie unerkannt und wird chronisch.

  Unter diesen Bedingungen steigen die Erreger weiter in den oberen Geschlechtsapparat (Abb. 1) auf. Sie passieren die Gebärmutter (Uterus) und gelangen schließlich in die Eileiter (Tuben).

  Abb. 1: Der Weg von Eizelle und Spermien im Genitaltrakt
  
  
  

Infektionsfolgen

• Auf dem Weg in den Eileiter vermehren sich die Bakterien.

  Entzündungsreaktionen entstehen und breiten sich aus.

  Die Schleimhautoberfläche (Epithel) wird krankhaft verändert und schließlich zerstört.

  Besonders gefährdet ist die Schleimhaut in den Eileitern. Durch wiederholte Entzündungen vernarbt die Schleimhaut und wird ihrer natürlichen Funktion nicht mehr gerecht.

  Letztendlich verkleben die Eileiter (okkludierte Tuben) und werden somit für Ei- und Samenzelle undurchgängig.

  Die natürliche Befruchtung der Eizelle im Eileiter wird verhindert.

Weitere Krankheitsbilder

• Eine sexuell übertragene Chlamydia trachomatis-Infektion führt nicht ausschließlich zu einer Entzündung im Eileiter. Die Krankheitsbilder sind mannig-faltig und z. T. geschlechtsspezifisch. Sie umfassen sowohl Infektionen des Harn- und Geschlechtstrakts (urogenitale Infektionen) als auch Schmierinfektionen vom Genitale zum Auge (okulogenitale Infektionen).

  Frau	Mann
  Entzündung des Gebärmutterhalses (Zervizitis)	Entzündung der Vorsteherdrüse (Prostatitis)
  Entzündung der Gebärmutterschleimhaut (Endometritis)	Entzündung des Nebenhodens (Epididymitis)
  Entzündung der weiblichen Geschlechtsanhänge (Adnexitis)
  Unfruchtbarkeit (Infertilität)
  Bauchhöhlenschwangerschaft (Ektope Schwangerschaft)
  Fehlgeburt (Abort)
  Frühgeburtlichkeit
  Entzündung der Leberhülle (Perihepatitis)
  Entzündung der Milzhülle (Perisplenitis)
  Entzündung der Blinddarmumgebung (Periappendizitis)
  Bauchfellentzündung (Peritonitis)
  Harnleiterentzündung (Urethritis)
  Gelenksentzündung (Reaktive Arthritis)
  Enddarmentzündung (Proktitis)
  Bindehautentzündung des Auges (Konjunktivitis)

  Sonderfälle bei Neugeborenen:

  1. Einschlußkonjunktivitis

  2. Lungenentzündung (Pneumonie)

  Unter der Geburt infiziert sich das Neugeborene im kontaminierten Geburtskanal.

Häufigkeit von Chlamydia trachomatis-Infektionen

• Bei mehr als 50% der Frauen mit krankhaft veränderten Eileitern sind vorangegangene Infektionen mit Chlamydia trachomatis dafür verantwortlich zu machen.

  In Deutschland sind schätzungsweise 1,15 Millionen Frauen mit Chlamydia trachomatis infiziert. Pro Jahr werden ca. 300.000 Frauen neu infiziert.

  Die Infektionshäufigkeit ist stark altersabhängig, was anhand des periphären Erregrnachweises deutlich wird (Abb. 2). Die meisten Infektionen ziehen sich Männer und Frauen zu Beginn ihrer sexuellen Aktivitäten zwischen dem 15. und 25. Lebensjahr zu.

  Abb. 2: Erregerhäufigkeit (Prävalenz) von Chlamydia trachomatis bei asymptomatischen Frauen und Männern in Abhängigkeit vom Alter (nach Petersen et al. 1996)

  

Feststellen der Infektion (Diagnostik)

• Erreger-/Antigennachweis (Direkter Nachweis)

  Chlamydia trachomatis kann direkt aus dem Abstrich vom Gebärmutterhals (Zervixabstrich) bestimmt werden.

  Die Empfindlichkeit (Sensitivität) der Methode ist ausschlaggebend dafür, ob alle vorhandenen Infektionen nachgewiesen werden. Bei nicht ausreichend empfindlichen Nachweismethoden können Chlamydieninfektionen übersehen werden (falschnegative Ergebnisse).

  Molekularbiologische Techniken wie LCR (Ligase Chain Reaction) und PCR (Polymerase Chain Reaction) weisen die höchste Sensitivität auf. Dagegen leiden sogenannte Schnellteste unter zu geringer Sensitivität.

  Achtung:

  Aufgestiegene Erreger, die sich bereits in den Eileitern befinden, hier Jahre überdauern und ständig krankhafte Reaktionen verursachen, sind mit dem direkten Nachweis aus dem Zervixabstrich nicht mehr oder nur noch in seltenen Fällen nachzuweisen. Auch beim Mann läßt sich Chlamydia trachomatis aus dem Harnröhrenabstrich oder auch aus dem Urin bei aufgestiegenen Infektionen kaum finden.

  In den beschriebenen Fällen muß mit falschnegativen Ergebnissen gerechnet werden.

• Antikörpernachweis (Indirekter Nachweis)

  Der Körper versucht sich gegen die eingedrungenen Erreger zur Wehr zu setzen, indem er Abwehrstoffe (Antikörper) bildet. Wie eingangs erklärt, reicht die Abwehr des Körpers nur in seltenen Fällen aus, die Chlamydien erfolgreich zu bekämpfen. Es werden verschiedene Antikörper gebildet (IgG, IgA, IgM), die darauf hinweisen, in welcher Erkrankungsphase sich Mann oder Frau befinden. Diese Antikörper können bestimmt werden, und anhand der Ergebnisse wird entschieden, ob und wie lange behandelt werden soll. Der Behandlungserfolg kann ebenfalls anhand der Antikörper festgestellt werden.

  Die Diagnostik muß auch den Partner einbeziehen. Bei positivem Chlamydia trachomatis-Befund ist eine Behandlung (Therapie) für beide Partner unerläßlich. Andernfalls ist durch den sogenannten Ping-Pong-Effekt eine erneute Infektion nicht auszuschließen. Auch bei einer ausgeheilten Infektion hat der Körper keinen dauerhaften Schutz gegen den Erreger und kann sich erneut mit Chlamydia trachomatis anstecken.

  Besonders bei chronischen Krankheitsverläufen mit aufgestiegenen Erregern, wie wir es häufig bei erworbener Sterilität vorfinden, ist der Nachweis von Antikörpern gegen Chlamydia trachomatis die Methode der Wahl.

Empfehlung für die Diagnostik

• Hochspezifische und sensitive Nachweisverfahren in der Chlamydia trachomatis-Serologie ermöglichen eine präzise Diagnose. Folgende Untersuchungen werden vorgeschlagen:

  Proband	Untersuchungs- material	Chlamydia trachomatis- pELISA medac		Chlamydien- rELISA medac
  	Antikörper- bestimmung1	IgG	IgA	IgM
  Frau	Serum (Blut)	x	x	x
  Mann	Serum (Blut)	x	x	x
  	Seminalplasma (Ejakulat)	-	x2	-

  • IgM-Antikörper kennzeichnen eine akute Phase der Infektion.

  • IgG- und IgA-Antikörper gemeinsam weisen auf eine bestehende Infektion hin.

  • IgG-Antikörper allein sprechen im allgemeinen für eine zurückliegende Infektion (Seronarbe).

  ¹: Gegebenenfalls kann auch ein Antigen-/Erregernachweis durchgeführt werden.

  ²: IgA-Antikörper im Seminalplasma sind sekretorische Antikörper, die auf ein lokales Geschehen hindeuten. Diese Diagnostik ist in Vorbereitung.

Gängige Therapeutika

• Zur Behandlung von Chlamydieninfektionen werden vorrangig Tetrazykline und Makrolide eingesetzt. Auch Chinolone finden Anwendung.

  Wirkstoffgruppe	Wirkstoff
  Tetrazykline	Tetrazyklin, Doxyzyklin
  Makrolide	Azithromyzin, Clarithromyzin, Erythromyzin, Roxithromyzin
  Chinolone	Ciprofloxazin, Ofloxazin

  Die Therapielänge hängt vom Schweregrad der Erkrankung und vom Krank-heitsverlauf ab.

Dieses Kapitel wurde von der Firma medac gestaltet.

Autor: Dr. Martha Böttcher, medac GmbH, Theaterstraße 6, D-22880 Wedel
(Tel.: **49-4103-8006-344, Fax: **49-4103-8006-359,
e-mail: m.boettcher@medac.de)

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Vorsorge in der Schwangerschaft
bietet Schutz für Mutter und Kind

Risikominimierung durch Virusdiagnostik

Mutterschaftsrichtlinien

• Entsprechend der in Deutschland derzeit gültigen Mutterschaftsrichtlinien ist bei allen Schwangeren eine Untersuchung auf Chlamydien, Hepatitis B sowie auf den Immunstatus von Syphilis und Röteln vorgeschrieben. Die Schädigung eines Kindes durch weitere, während der Schwangerschaft erworbene Virusinfektionen kann vermieden werden, denn diese Risiken können durch eine allgemeine serologische Untersuchung (Nachweis von Abwehrstoffen des Immunsystems im Blut) erkannt werden.

  Diese Untersuchungen werden im Rahmen der Schwangerschaftsvorsorge normalerweise nicht angeboten.

Welche Virusinfektionen sind wichtig?

• Zu den wichtigsten Virusinfektionen in der Schwangerschaft gehören das Cytomegalie-, das Röteln- und das Parvovirus B19. Alle diese Viren werden durch Tröpfcheninfektion übertragen. Das Cytomegalievirus und das Parvovirus B19 können zudem noch durch Blut und Blutprodukte übertragen werden. Während diese Infektionen bei der werdenden Mutter in der Regel ohne Symptome verlaufen, können sie jedoch zu schweren Schädigungen des Feten führen.

Infektionen mit dem Rötelnvirus

• Bedeutung

  Eine durch das Rötelnvirus hervorgerufene Rötelninfektion ist für das ungeborene Kind in der Frühphase der Schwangerschaft, im ersten und zweiten Schwangerschaftsdrittel, besonders gefährlich. Das Missbildungsrisiko beträgt 25 bis 30 %.

• Schädigungen des Kindes

  Eine Infektion des Embryos kann die Schädigung von Herz, Augen und Ohren zur Folge haben. Es kann zur geistigen Zurückgebliebenheit führen, zu Minderwuchs, Entzündungen des Gehirns, zur Vergrößerung von Leber und Milz, zu Lungenentzündungen, Diabetes und Krampfleiden kommen.

• Diagnostik

  Um die oben genannten Gefahren zu vermeiden, sollte vor einer Schwangerschaft überprüft werden, ob die Mutter bereits durch eine durchgemachte Rötelninfektion oder durch eine Impfung immun ist. Diese Überprüfung erfolgt im Blut durch den Nachweis von Antikörpern (Abwehrstoffe des Immunsystems) gegen das Rötelnvirus. Auch eine Erstinfektion der Mutter, die zur Infektion des Feten und damit zu Missbildungen führen kann, ist durch die Antikörperbestimmung im Blut zu erkennen. Ein positiver Befund sollte durch eine zusätzliche Spezialdiagnostik (direkter Virusnachweis aus Blut- oder Gewebeproben des Feten) bestätigt werden.

• Impfung

  Bei mangelnder Immunität sollte eine Impfung erfolgen.

Infektionen mit dem Cytomegalievirus (CMV)

• Bedeutung

  CMV-Infektionen stellen die häufigste Ursache vorgeburtlicher Infektionen dar. Bei Geburt sind etwa 1 % aller lebendgeborenen Kinder infiziert. Als Herpesvirus kann CMV im Anschluss an eine Erstinfektion im Körper verbleiben, indem es seine Erbsubstanz (DNS) in die Erbsubstanz der Körperzellen einschleust. Das Virus kann sich von Zelle zu Zelle ausbreiten. Daher können die im Blut vorhandenen mütterlichen Antikörper gegen CMV den Feten nicht vor einer Infektion schützen. Es erscheint jedoch gesichert, dass vor allem eine Erstinfektion der Schwangeren zu Schädigungen der Frucht führt.

• Schädigungen des Kindes

  Bei ca. 10 % der infizierten Feten werden nach der Geburt schwere Erkrankungen der Leber und Niere, des zentralen Nervensystems, der Lunge, der Ohren und Augen festgestellt, die zu Blindheit, Taubheit, Lähmungserscheinungen, geistiger Zurückgebliebenheit, Bewegungsstörungen, Zahndefekten, Lernschwächen oder auch Verhaltensstörungen führen können.

• Diagnostik

  Die Diagnostik der Erstinfektion in der Schwangerschaft ist daher von besonderer Bedeutung. Eine Infektion der Mutter ist durch die Bestimmung von Antikörpern gegen CMV im Blut nachweisbar. Eine Infektion des Feten kann durch den direkten Virusnachweis im Fruchtwasser, in den Chorionzotten (Eihaut), im Nabelschnurblut oder auch durch den Nachweis von Antikörpern im Blut des Feten erfolgen. Für den Fall, dass eine Übertragung auf den Feten nachgewiesen wurde, ist eine Überwachung erforderlich, um Schädigungen des Kindes zu erkennen und behandeln zu können. Eine Ultraschallkontrolle bietet die Möglichkeit, Auffälligkeiten bei der Entwicklung des Kindes im Mutterleib zu erkennen. Es ist sinnvoll, zu Beginn einer Schwangerschaft zu ermitteln, ob bereits eine CMV-Infektion durchgemacht wurde. Dies ist bei durchschnittlich 56 % der Frauen im gebärfähigen Alter der Fall. CMV-Antikörper-negative Frauen sollten im zweiten Schwangerschaftsdrittel nochmals überprüft werden.

• Therapie

  Eine direkte Therapie der CMV-Infektion von Schwangeren ist derzeit noch nicht möglich, da die vorhandenen Medikamente eine fruchtschädigende Wirkung besitzen. Es wird aber momentan intensiv nach Substanzen geforscht, die eine Behandlung in der Schwangerschaft ermöglichen.

Infektionen mit dem Parvovirus B19

• Bedeutung

  Das Parvovirus B19 ist der Erreger der Ringelröteln. Aufgrund der meist nur schwach ausgeprägten Symptome wird eine Parvovirus B19-Infektion in der Schwangerschaft oft übersehen oder mit einer Rötelninfektion verwechselt. Schätzungen zufolge kommt es pro Jahr in Deutschland zu etwa 300 bis 500 Fällen von Fehlgeburten durch Parvovirus B19-Infektionen.

• Schädigungen des Kindes

  Das Parvovirus B19 infiziert die Vorläuferzellen der roten Blutkörperchen im Knochenmark und in der fetalen Leber. Die damit verbundene Hemmung der Bildung von roten Blutkörperchen kann bei Infektionen des Feten zur Blutarmut und in der Folge zu einem Hydrops fetalis (Flüssigkeitseinlagerung und Ergussbildung beim Feten) führen. Ohne eine rechtzeitige Therapie kann dies in ca. 10 % der Fälle einen Spontanabort zur Folge haben. Bisher sind keine Missbildungen bei Lebendgeborenen infizierter Mütter beobachtet worden.

• Diagnostik

  Bei Verdacht auf eine Parvovirus B19-Infektion sollte eine sofortige Bestimmung des Parvovirus B19-Immunstatus durch Antikörperuntersuchung im Blut der Mutter erfolgen. Sind daraufhin Anzeichen für eine akute Infektion vorhanden, ist eine sofortige Kontrolle notwendig. Durch eine engmaschige Ultraschalluntersuchung (alle 8 bis 10 Tage) können Anzeichen auf Hydrops fetalis erkannt werden. Diese Anzeichen sollten durch den Nachweis von Antikörpern gegen Parvovirus B19 im Nabelschnurblut und den direkten Virusnachweis im Bauchwasser des Feten, in den Chorionzotten oder im Nabelschnurblut bestätigt werden.

• Therapie

  Bei nachgewiesener Infektion des Feten sind Schäden durch eine intrauterine (in der Gebärmutter) Transfusion mit einem Konzentrat aus roten Blutkörperchen in den meisten Fällen zu verhindern.

Dieses Kapitel wurde von der Firma medac gestaltet.

Autor: Dr. Nicole Stumpp, medac GmbH, Theaterstraße 6, D-22880 Wedel
(Tel.: **49-4103-8006-350, Fax: **49-4103-8006-359,
e-mail: n.stumpp@medac.de)

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