Bei der Abklärung des unerfüllten Kinderwunsches
sollte eine frühzeitige Stufendiagnostik bei beiden Partnern
gleichzeitig durchgeführt werden.
Die altbekannte Basaltemperaturkurve
liefert keine genauen Informationen über die Qualität
von Eizellreifung und Gelbkörperfunktion und sollte daher
nicht länger als drei Zyklen "strapaziert" werden.
Für eine präzise Überwachung des Zyklus sind
vor dem Eisprung die Ultraschall-Beurteilung der
Eierstöcke (Eibläschen) und der Gebärmutterhöhlenschleimhaut
sowie Kontrolle des Gebärmutterhalses (Schleimmenge und
-qualität, Vorhandensein beweglicher Samenfäden) zusammen
mit der Bestimmung der Blutspiegel von Estrogenen
und des eisprungauslösenden Hormons aus der Hirnanhangdrüse
(LH) erforderlich.
Ebenso die Kontrolle der Hormone ca. 5-6 Tage
nach dem Eisprung (Estrogen und Gelbkörperhormon).
Fällt der Spermientest im Schleim des Gebärmutterhalses
trotz guter Schleimqualität negativ aus (keine oder nur
unbewegliche Spermien) sollte sich eine (fach-) andrologische
Kontrolle anschließen. Bei unauffälligem Zyklusverlauf
und positivem Spermientest ist eine Abklärung der Eileitersituation
erforderlich. Bei "leerer" Anamnese (keine Unterleibsentzündungen,
keine Bauch-OP), junger Patientin (< 35 J.) und Angst vor
einer Bauchhöhlenspiegelung, kann zunächst (nur) die
Eileiterdurchlässigkeit mittels Ultraschall
überprüft werden. Diese Untersuchung liefert jedoch
keine Information über die Eileiterwand, die Beziehung
zum Eierstock oder mögliche Verwachsungen.
In allen anderen Fällen ist eine Bauchhöhlen- und
Gebärmutterhöhlenspiegelung mit Kontrolle der Eileiterdurchlässigkeit
angezeigt. Dies ist allerdings ein operativer Eingriff in Vollnarkose
andererseits ergibt sich ein Maximum an Informationen sowie
die Möglichkeit, z.B. Verwachsungen in der gleichen "Sitzung"
zu lösen.
Zur Stimulation der insuffizienten Eireifung
bietet sich anfänglich die Gabe von Clomifen-Tabletten
an. Bei bekannt guter Wirkung auf die Eireifung kumuliert der
unerwünschte Antiestrogeneffekt mit entsprechender Beeinträchtigung
des Gebärmutterhalsschleims und der Gebärmutterhöhlenschleimhaut.
Daher sollte diese Stimulationsform für maximal 4-6 Zyklen
zur Anwendung kommen.
Zur stärkeren Stimulation der Eireifung
stehen Hormonspritzen zur Verfügung. Diese
enthalten die Steuerhormone FSH
und LH, die auch die eigene
Hirnanhangdrüse zur Regelung von Eierstöcken (und
Hoden) nutzt. Die Gabe dieser potenten Medikamente sollten in
der Hand des geübten Behandlers verbleiben, um Überstimulations-
und Mehrlingsrisiko niedrig zu halten.
Ist wegen andrologischer Einschränkungen die Durchführung
von Samenübertragungen (Inseminationen)
erforderlich, sollten diese Maßnahmen nicht häufiger
als 6-mal durchgeführt werden, denn ca. 80% aller auf diesem
Wege induzierten Schwangerschaften (SS) entstehen innerhalb
der ersten 3 Zyklen!
Ist die Ausgangssamenqualität für Inseminationen
(AIH = Artifizielle Insemination Homolog Samen vom Ehemann/Partner)
nicht ausreichend oder bleibt der gewünschte Erfolg nach
AIH aus, bietet sich die Durchführung eines IVF-Zyklus
an. Die hierbei erzielte SS-Rate liegt im Bundesdurchschnitt
bei ca. 25% pro Embryotransfer (ET) und damit auf dem Niveau
der natürlichen Konzeptionsrate (pro Zyklus).
Bei noch stärkerer andrologischer Einschränkung ist
die Kombination mit intrazytoplasmatischer Spermieninjektion (ICSI)
angebracht; die Befruchtungsraten liegen bei dieser Maßnahme
bei ca. 60-70%, so dass es bei durchschnittlich 10 gewonnenen
Oozyten pro Punktion in nahezu 100% zum Embryotransfer kommt.
Bei Azoo-, Krypto- oder Nekrozoospermie (keine, fast keine,
nur tote Spermien im Ejakulat) gelingt es zumeist, injizierbare
Spermien aus zuvor entnommenem (und danach kryokonserviertem
= tiefgefrorenem) Hodengewebe zu isolieren ("Testikuläre Spermienextraktion" = TESE).
Die Verwendung von frischem Hodengewebe oder Nebenhodenaspirat
("Mikrochirurgischeepidydimale Spermienaspiration" = MESA)
hat sich wegen aufwendiger OP-Technik bzw. des schwierigeren
einzeitigen Vorgehens nicht durchgesetzt.
Die zeitliche Belastung einer IVF-Patientin umfaßt (von
IVF-Zentrum zu Zentrum unterschiedlich) 2 - 3 Besuche für
das Monitoring sowie 2 Besuche für Punktion und Transfer.
Eine Follikelpunktion dauert ca. 10-15 Minuten und wird von
ca. 60-90% der Patientinnen in Kurznarkose gewünscht. Um
mütterliche, geburtshilfliche, perinatale, kindliche und
schließlich auch wirtschaftliche und gesellschaftliche
Probleme zu reduzieren, wird heute zumeist bei Patientinnen
unter 30 (-35) Jahren zum Transfer von "nur" 2 Embryonen
geraten, um auf diese Weise die Drillingsschwangerschaft zu
vermeiden. Gelingt es, in einem Punktionszyklus mehr Eizellen
zu befruchten, als das Paar transferiert haben möchte (i.d.R.
2 oder 3), können diese im Vorkernstadium kryokonserviert
werden. Auf diesem Wege kann der Patientin eine (oder) mehrere
erneute Stimulation/Punktion (ggf. auch ICSI) erspart werden
(bei identischen SS-Raten!). Die Kryokonservierung
ist somit sowohl eine Maßnahme zur Kostendämpfung
(obwohl sie nicht routinemäßig von den Kassen erstattet
wird!) als auch der Fürsorge für die Patientin.
Intensive Bemühungen werden heute auf reproduktionsmedizinischem
Gebiet unternommen, um die Schwangerschaftsraten bei der
Befruchtung außerhalb des Körpers zu verbessern.
Erfolgversprechende Herangehensweisen stellen in diesem Zusammenhang
das unterstützte "Schlüpfen" des Embryos
(Assisted Hatching- AH), der Blastozystentransfer
sowie die Präimplantationsdiagnostik (PID)
dar.
Mit zunehmendem Lebensalter kommt es zu einer Verdickung der
die Eizelle umgebenden Schicht (Zona pellucida). Aber auch bei
jungen Frauen kann trotz guter Embryonenqualität die Einnistung
ausbleiben, bedingt durch Probleme der Zona. Zur Überwindung
wurden verschiedene Methoden der artifiziellen Eröffnung
(Assisted Hatching) der Zona pellucida entwickelt.
Ein weiterer Aspekt bei der Verbesserung der Schwangerschaftsraten
besteht darin, dass bei Rückgabe der Embryonen am
Tag 4 oder 5 nach der Punktion (Blastozystentransfer)
die Erfolgsraten höher als an früheren Tagen sind,
da das embryonale Genom erst ab dem 3. Tag "eingeschaltet"
wird.
Zusätzlich kann durch die Präimplantationsdiagnostik
das Vorliegen monogenetischer Erbkrankheiten erkannt und die
Abort- und Trisomie-Rate reduziert werden. Auf die besondere
rechtliche Situation in der Bundesrepublik wird verwiesen.
Das jüngste "Kind" der Reproduktionsmedizin,
die sog. Präimplantations-Genetische-Diagnostik (PGD)
ist z. Zt. in Deutschland sehr umstritten und wird (noch?) nicht
durchgeführt. Mit dieser Methode, den Embryo vor dem Transfer
auf seine genetische Gesundheit hin zu untersuchen, könnten
belasteten Paaren wiederholte Amniozentesen (Fruchtwasseruntersuchungen)
und späte Schwangerschaftsabbrüche erspart werden.
Im (auch europäischen) Ausland wird diese Methode bereits
erfolgreich angewendet, in Deutschland gibt es noch keine einheitliche
Rechtssprechung, so dass es theoretisch zu einem "PGD-Tourismus"
in das europäische Ausland kommen könnte.
Diesen Tourismus gibt es zur Zeit in der Republik für unverheiratete
Paare, denn nur in wenigen Bundesländern sind die Maßnahmen
der "künstlichen Befruchtung" bei unverheirateten
Paaren durchführbar, in anderen Bundesländern dagegen
bereitet es keine Schwierigkeiten, eine erforderliche Sondergenehmigung
für die Durchführung einer IVF-Therapie mit Spendersamenzu
bekommen.
